Continentale bringt mit CBH Zusatzversicherungen der AOK zu Fall

Die Continentale Krankenversicherung setzte sich mit CBH vor dem Bundessozialgericht in Kassel erfolgreich gegen Wahltarife der AOK durch. Die Entscheidung bildet den Schlusspunkt einer langjährigen Auseinandersetzung und ist von richtungsweisender Bedeutung: Die gesetzlichen Regelungen zum sog. Wahltarif Kostenerstattung ermächtigen gesetzliche Krankenkassen nicht zu einer Ausdehnung des gesetzlichen Leistungskatalogs, z.B. Krankenversicherung für Auslandsreise oder Unterbringung im Ein- oder Zweitbettzimmer. Zusatzversicherungen sind und bleiben die Domäne der privaten Krankenversicherer.

Unternehmen der privaten Krankenversicherung haben Anspruch darauf, dass gesetzliche Krankenkassen das Bewerben und Anbieten von in ihrer Satzung geregelten Wahltarifen für Gestaltungsleistungen wie besonderen Auslandskrankenschutz unterlassen, soweit sie dadurch ohne gesetzliche Ermächtigung ihren Tätigkeitskreis erweitern. Das hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts am Dienstag, dem 30. Juli 2019 in einem Revisionsverfahren entschieden (Aktenzeichen B 1 KR 34/18 R).

Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen und auf die Anschlussrevision des klagenden privaten Krankenversicherungsunternehmens der Beklagten das Bewerben und Anbieten aller angegriffenen Wahltarife untersagt. Hierfür kann sich die Klägerin nach der Entscheidung des BSG auf den allgemeinen öffentlich-rechtlichen Unterlassungsanspruch berufen. Die Regelungen über Gestaltungsleistungen für Krankenkassen kraft Satzung in Form von Wahltarifen (§ 53 Absatz 4 SGB V) und Leistungserweiterungen (§ 11 Absatz 6 SGB V) wurden vom BSG für die Unternehmen der Privaten Krankenversicherung als drittschützend anerkannt. Damit hat das BSG in diesem Kontext einem prozessualen Vorgehen privater Krankenversicherer gegen unzulässige Tarife gesetzlicher Krankenkassen den Weg geebnet. Indem der Gesetzgeber selektiv und abschließend den Krankenkassen ermöglicht habe, zusätzliche freiwillige Leistungen in ihren Satzungen vorzusehen, schütze er nach Ansicht des BSG zugleich die Unternehmen der Privaten Krankenversicherung vor anderen, nicht von ihm autorisierten Marktzutritten. Die genannten Satzungsermächtigungen zögen hierbei generelle Grenzen. Die gesetzliche Ermächtigung zum Wahltarif Kostenerstattung ermächtige nicht zu einer Ausdehnung des Leistungskatalogs zum Beispiel um zusätzliche Auslandsleistungen, sondern lediglich zu einem Wahltarif mit einer höheren Kostenerstattung als nach dem gesetzlichen Grundmodell gewillkürter Kostenerstattung. Soweit die Beklagte Wahltarife für Zahngesundheit und häusliche Krankenpflege vorsehe, missachte sie, dass leistungserweiternde Gestaltungen nur als Leistungen für alle Versicherten einer Krankenkasse möglich sind, die mit dem allgemeinen Beitrag abgegolten werden.

Dr. Florian Reuther, seines Zeichens Direktor des Verbandes der Privaten Krankenversicherungen, kommentierte das Urteil wie folgt:

„Wir freuen uns, dass nach mehr als 10 Jahren Rechtsstreit nun das Bundessozialgericht die Rechtsauffassung des PKV-Verbandes bestätigt, dass derartige Wahltarife in gesetzlichen Krankenkassen rechtswidrig sind. Sie überschreiten den gesetzlichen Rahmen für Leistungen der GKV und führen zu unzulässigen Wettbewerbsverzerrungen. Solche Wahltarife sind systemfremd in der GKV und ein Übergriff in den funktionierenden privatwirtschaftlichen Zusatzversicherungsmarkt.

Das Gericht unterstreicht damit die Bedeutung der privaten Zusatzversicherung als sachgerechte Form der Absicherung von Leistungen, die über das Pflichtprogramm der GKV hinausgehen. Die mehr als 26 Millionen Zusatzversicherten in der Privaten Krankenversicherung haben daher die richtige Wahl getroffen.

Aus Sicht des PKV-Verbandes sind solche Wahltarife in der GKV hingegen ordnungspolitisch verfehlt. Außerdem bleibt der Verbraucherschutz auf der Strecke: Da Krankenkassen einen Wahltarif jederzeit schließen können, entfällt für die GKV-Versicherten der entsprechende Versicherungsschutz ersatzlos. Dies ist bei einer PKV-Zusatzversicherung aufgrund des lebenslangen Leistungsversprechens nicht möglich.

Auch das Bundesversicherungsamt (BVA) hat bemängelt, dass Wahltarife in der GKV „zu häufig nicht zu der vom Gesetzgeber gewollten tatsächlichen Verbesserung der Versorgung“ führten. Sie würden „von Krankenkassen stattdessen immer wieder vor allem dazu genutzt, neue Mitglieder zu gewinnen oder aktuelle Mitglieder zu halten ohne für sie einen echten Mehrwert zu schaffen“.

Das Verfahren wurde CBH-seitig federführend durch Dr. Ingo Jung und Dr. Sascha Vander betreut, wobei Letzterer gemeinsam mit dem in der Auseinandersetzung für verfassungsrechtliche und sozialprozessuale Fragen zuständigen Dr. Martin Pagenkopf aus dem Verwaltungsrechtsteam von CBH den Termin vor dem Bundessozialgericht bestritt.

Zurück
Dr. Sascha Vander, LL.M.

Dr. Sascha Vander, LL.M.

Mail: s.vander@cbh.de
Fon: +49 221 95190-60
ZUM PROFIL